Formulaire de demande au Programme de soutien à l'élite sportive et culturelle

Vous devrez joindre les documents suivants à la fin de ce formulaire :

Preuve de résidence

Curriculum vitae sportif ou culturel (incluant un portfolio)

Confirmation attestant l'inscription à un événement d'envergure admissible*

Preuve attestant la participation à l'événement

Je souhaite déposer une demande pour le volet :

Sportif

Culturel

J'ai 18 ans et plus

J'ai 17 ans et moins et je dois fournir le nom et les coordonnées d'un parent ou d'un tuteur

Numéro de téléphone du parent/tuteur

Prénom et nom du parent/tuteur

Adresse courriel du parent/tuteur

Renseignements personnels et informations sur la discipline pratiquée

Prénom et nom*

Adresse*

Ville*

Code postal *

Numéro de téléphone*

Adresse courriel*

Nom de la discipline pratiquée*

Club ou organisation

Ville

Nombre d'années de pratique

Temps consacré à la discipline chaque semaine

Niveau atteint (applicable aux sports seulement)

Coût annuel lié à la pratique de cette discipline

Site Internet (applicable à la culture seulement)

Autres informations pertinentes

Milieu de pratique

Scolaire

Municipal

Privé

Section réservée à l'élite sportive

Titre de la compétition

Date(s)

Lieu

Niveau de compétition

Classement ou résultats obtenus

Section réservée à l'élite culturelle

Réalisations

Date(s)

Lieu

Durée

Portée des réalisations (prix, couverture médiatique, etc.)

Références et autres informations

Veuillez fournir le nom et les coordonnées d'au moins deux personnes-ressources (autres que les parents) pouvant attester ou recommander votre candidature

Autres informations pertinentes à votre candidature, s'il y a lieu

Je certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes

Je m'engage à informer la Ville de Boisbriand des compétitions majeures à venir et des résultats obtenus

J'autorise la Ville de Boisbriand à promouvoir publiquement mes performances sur ses différents canaux de communication

Téléversement

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J'autorise la Ville de Boisbriand à communiquer avec moi par téléphone ou par courriel relativement à cette demande

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